胰瘘是每一个胰腺外科医生与患者绕不开的话题，很多患者闻“瘘”色变。那么，到底什么是胰瘘呢？我们又该如何预防胰瘘的发生呢？ 胰腺是人体内重要的消化器官，胰腺分泌富含各种消化酶的胰液，通过胰管进入肠道中，对食物进行消化，肠道才能吸收利用。简单来说，胰瘘就是富含消化酶的胰液从破损的胰腺导管流出到人体内其他部位，对周围组织、器官和血管进行腐蚀破坏，导致相关的并发症，是导致胰腺术后腹腔感染、胃肠壁穿孔、大出血等并发症的重要原因。为了防止或减少胰液漏出导致的不良影响，胰腺手术中会在胰腺断面周围放置引流管，将漏出的胰液引流到体外。一般来说，术后腹腔引流液的淀粉酶含量超过正常血淀粉酶上限3倍，并持续超过3天可诊断为胰瘘。国际上，学术界将胰瘘分为生化漏、B级瘘及C级瘘，后两者称为临床相关胰瘘，也就是说B级和C级胰瘘可以导致临床不良结局的。那么，什么样的人更容易发生胰瘘呢？目前研究表明：胰管直径小、胰腺质地较软、术中出血量较大及特定病理类型的患者更容易发生胰瘘，同时，还有研究发现，肥胖患者也具有较高的胰瘘发生率。 胰瘘的预防主要围绕手术中操作及术后管理两个方面。首先，手术中扎实可靠的胰肠吻合是决定术后胰瘘的关键因素，术中胰管支架的应用也有助于降低胰瘘发生率。对于部分胰瘘高危患者，术后生长抑素及其类似物的使用也能够降低胰瘘的发生率。 在胰瘘发生后，胰瘘的保守治疗主要包括保持引流管通畅引流、控制感染、抑制胰腺外分泌，并辅以必要的肠内肠外营养支持。在保守治疗效果不佳，继发严重感染、出血、消化道穿孔等并发症时，可选择介入或外科手术干预。   作者：邱江东 胡亚

胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillary neoplasms of pancreas, SPN）是一种比较罕见的胰腺肿瘤，约占所有胰腺肿瘤的0.2%~2.7%，其中90%以上的发病人群为青-中年女性。虽然SPN并不多见，但也需要引起我们的重视。因为有大约9%~28%的SPN可以表现出恶性的特征，存在肿瘤转移和复发的风险。因此，SPN被学术界认为是一种低度恶性的肿瘤。 SPN起自人体的重要消化器官——胰腺，起病比较隐匿，在疾病早期并无明显的症状，而且患者的血清肿瘤标记物多为阴性。因此，在患者表现出腹痛或恶心、呕吐的症状而前来就诊时，SPN往往已经生长的比较大了。从自然病程上讲，SPN的体积越大，其恶性程度就越高。恶性的SPN可能侵犯临近的胃、肠、脾脏或血管，甚至可发生肝脏、腹膜等远处转移，对后续的治疗会造成不小的麻烦。 1.SPN的检查手段有哪些？ 在怀疑患有胰腺SPN时，可通过CT和MRI进行辅助诊断。在影像学表现上，SPN包膜的连续性可以反应其恶性程度。良性SPN的包膜大多完整且边界清晰，而包膜的中断是其恶性的标志。此外，还可以结合超声检查进行辅助诊断，大约56%的SPN可见包膜，如果病灶和周围组织分界不清多提示恶性。当然，SPN良恶性的判定需要依靠专业医疗机构的报告，具体还请咨询专科医生。     尽管影像学检查能够在一定程度上提示SPN的良恶性质，但仍然不能获得100%确诊。在临床上，诊断胰腺SPN的金标准仍然是病理检查。获取病理诊断结果的手段主要有两种： （1）超声引导下穿刺活检组织的病理诊断。但由于SPN具有恶性潜能，因此超声引导下的穿刺活检不建议作为诊断SPN的首选手段。 （2）手术标本的病理诊断。由此可知，SPN的最终诊断往往需要依赖手术后的正式病理检查结果。   2.SPN的治疗及生存预后 手术是治疗SPN的唯一有效手段，放化疗治疗效果是有限的。尽管极少数的病人合并远处转移，手术仍然是最佳的选择。令人欣慰的是SPN预后很好，其5年生存率高达93%~98%，10年疾病特异性生存率96%。北京协和医院2023年发表在国际权威期刊《Annals of Surgery》上的研究表明，SPN患者术后复发转移率为4.1%，但复发转移患者也可以长期带瘤生存或者再次手术，远期效果非常好。   作者：杨金收

一、 发现胰腺囊性疾病莫惊慌 随着影像学检查的普及，越来越多的人被诊断出胰腺囊性疾病。据统计，胰腺囊性疾病的发生率在总体人群中约为2-3%。常见的胰腺囊性疾病包括：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、黏液性囊腺瘤（MCN）、浆液性囊腺瘤（SCN）、实性假乳头状肿瘤（SPT）、囊性胰腺神经内分泌肿瘤（PEN）和胰腺假性囊肿等。从发病人群上看，SCN、MCN及SPT主要发生在女性身上，且常见的年龄分别为60-70岁、40-50岁和20-30岁，因此有时被称为“祖母瘤”、“妈妈瘤”和“女儿瘤”。其他类型的胰腺囊肿则无明显的性别倾向。从临床表现上看，假性囊肿通常继发于胰腺炎或外伤，主胰管型和混合型IPMN常伴有胰腺炎和腹痛，而分支胰管型IPMN、MCN、SPT、SCN等其他类型的囊肿，除非肿瘤明显增大导致局部压迫，一般不表现出明显症状。从影像学特征上看，IPMN通常表现为囊肿与胰管相通，伴或不伴主胰管扩张；MCN多表现为胰体尾部的单房厚壁囊肿，与胰管不相通；SCN则常表现为蜂巢样多发小囊肿，伴有中央钙化。   二、 发现胰腺囊性疾病就要开刀吗？ 胰腺囊性疾病的治疗关键在于判断病变是良性还是恶性，是否存在恶变的证据或潜在风险。在各种胰腺囊性疾病中，IPMN、MCN、SPT和PEN具有恶变潜力。IPMN和MCN被认为是胰腺癌的前期病变，其中主胰管型IPMN的恶变风险较高，约为60-70%；分支胰管型IPMN的恶变风险较低，约为10-15%；MCN的整体恶变比例约为10-15%。对于IPMN和MCN，如果检查发现有恶变的证据，例如主胰管扩张超过1cm、囊壁内出现5mm以上的实性结节、病理活检阳性或血清CA19-9水平明显升高，则需要考虑手术切除。对于其他没有明显恶变证据的病例，可以采取密切随访观察的策略。大多数的SPT和PEN进展缓慢，但少部分病例具有恶变潜能，可能出现远处转移等表现。通常认为，SPT一经诊断即有手术指征，对于功能性PEN或无功能性PEN肿瘤大于2cm的病例，也应考虑手术切除。SCN几乎不恶变，胰腺假性囊肿与肿瘤无关，也不会发生恶变，但需要警惕胰腺癌引起的胰腺假性囊肿，因此SCN和胰腺假性囊肿通常只在病变体积大引起症状时需要干预。 胰腺手术风险较高，术后并发症的可能性和危害也较大，因此胰腺囊性疾病需要精准诊治。一方面，需要及时发现恶变病灶并进行手术切除，以实现早期诊断和治疗，从而改善预后；另一方面，要尽可能避免对良性病灶的过度治疗，减少不必要的手术创伤和医疗费用。在门诊时，医生会根据患者的具体情况安排CT、MRI、肿瘤标志物等检查，进行全面评估；必要时，可能需要超声内镜、内镜下活检和囊液分析等进一步检查来帮助鉴别良恶性。值得注意的是，在所有胰腺囊性疾病中，需要手术的病例比例很小，大部分病灶只需定期随访，并且随着随访进程，对于一些没有或低恶变风险的病灶，可以考虑终止随访。 作者：崔铭

1. 什么是肿瘤的新辅助治疗 肿瘤的新辅助治疗是一种在手术之前进行的治疗策略，其主要目的是缩小肿瘤体积、控制病情进展、提高手术的可行性以及提高患者的长期生存率。这种治疗通常包括化疗、放疗、靶向治疗等多种方法。新辅助治疗与术后辅助治疗不同，后者是在手术后进行的治疗，旨在消除可能残留的癌细胞，降低复发风险。新辅助治疗则侧重于在手术前对肿瘤进行干预，使得原本可能无法手术切除或无法根治手术切除的肿瘤变得可以切除，或者降低术后复发的风险。   2. 哪些胰腺癌患者适宜接受新辅助治疗？ 胰腺癌新辅助治疗主要适用于可能可以切除（交界可切除）或局部进展期胰腺癌，即肿瘤较大、与周围重要血管关系密切的胰腺癌。此外，短期内不宜接手手术治疗的可切除胰腺癌也可进行新辅助治疗。   3. 胰腺癌新辅助治疗的主要手段及其应用 化疗是新辅助治疗中最主要的方法。常用的化疗药物包括吉西他滨、紫杉醇、S-1等。放疗在胰腺癌新辅助治疗中的应用相对较少，但在某些情况下，它可以与化疗联合使用，用于增强肿瘤的局部控制，提高后续手术的切除率。   4. 新辅助治疗的优缺点 新辅助治疗为原本无法手术的胰腺癌患者带来手术可能，提高了手术的成功率且有效降低术后复发率。目前，胰腺癌新辅助治疗的总体手术转化率约为20-40%。然而，新辅助治疗中可能伴随如恶心、呕吐、脱发以及肝肾功能受损等副作用。同时，接受新辅助治疗的部分患者还可能因病情进展无法获得手术机会，因此，在决定是否采用新辅助治疗时，需要根据患者的具体病情和身体状况进行个体化考量。   5. 如何评价胰腺癌新辅助治疗的效果？ 目前胰腺癌新辅助治疗的疗效评估仍缺乏统一标准。现有的RECIST标准不足以全面评价新辅助治疗对胰腺癌可切除性的作用。目前，评估治疗后肿瘤的可切除性通常需要结合血清CA199水平的变化和PET-CT等影像学检查结果，以综合判断治疗效果，并指导后续治疗策略的制定。   表1 胰腺癌新辅助治疗效果评价现状     作者：任博