作为癌中之王，胰腺癌的5年生存率仅在10%左右。尽管小部分患者可接受根治性手术，但几乎都会面临复发转移，且化疗耐药率居高不下。近年来，靶向治疗及免疫治疗开启了肿瘤治疗的新时代，使得基因检测成为肺癌等肿瘤精准治疗的重要工具。因此，很多患者会有疑问：胰腺癌需不需要做基因检测呢？ 1. 什么是基因检测？ 医学研究认为，肿瘤的发生往往与特定的基因突变有关，这些突变能够教唆正常细胞转变为肿瘤细胞。但在不同类型的肿瘤、同种肿瘤的不同个体之间，基因突变的类型存在差异。通过对肿瘤患者的生物样本进行基因测序，我们就能够明确患者的哪些基因发生了突变，从而针对性选择靶向或免疫治疗药物，提升治疗效果。 2. 如何进行基因检测？ 基因检测需要获取一定量的肿瘤组织，可以通过手术切除肿瘤或者穿刺活检取得。对于无法获得手术或者穿刺样本的患者，也可以采集外周血样本进行基因检测，但在检测的准确性及信息的完整性上会有所折扣。 3. 胰腺癌患者是否需要进行基因检测？ 中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊治指南指出，推荐所有的胰腺癌患者进行基因检测。如果通过基因检测能够发现特殊突变，从而针对性选择治疗方案，将有助于患者预后提升。例如：具有BRCA1/2胚系突变的胰腺癌患者可以通过使用铂类药物或PARP抑制剂使生存获益；携带KRASG12C突变的晚期胰腺癌患者可选择靶向抑制剂Sotorasib；携带BRAF p.V600E突变的胰腺癌患者可选择达拉非尼联合曲美替尼；携带NTRK基因融合胰腺癌患者可选择拉罗替尼、恩曲替尼。而对于dMMR/MSI-H的患者可以考虑接受免疫检查点抑制剂等免疫治疗手段。因此，胰腺癌的基因检测有可能为患者制定个体化的治疗方案，对于有条件的患者可以考虑进行基因检测。 4. 胰腺癌的基因检测存在哪些问题？ 虽然前面提到有诸多的突变靶点可以选择对应的靶向药物，但在胰腺癌中这些突变的检出率较低。例如BRCA基因在胰腺癌患者中的突变率仅为5%左右；KRASG12C的突变率仅为2%左右；NTRK基因融合仅存在0.34%的胰腺癌患者中。尽管胰腺癌中KRASG12D的突变率高达40%左右，但目前临床上仍无成熟的靶向药物，多数新药还处于临床试验阶段。 综上所述，尽管胰腺癌的基因检测能够带来潜在的生存获益，但大部分患者无法通过基因检测筛选出有治疗价值的突变基因。此外，基因检测的价格仍较昂贵，需要患者结合自身情况酌情选择。   作者：邱江东

提起胰腺肿瘤，人们第一想到的是胰腺癌，也就是胰腺导管腺癌（Pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）。然而，起源于胰腺内分泌部的胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreatic neuroendocrine neoplasm, pNEN）是另一类少见但具有重要临床意义，高度危害健康的肿瘤性疾病。胰腺神经内分泌肿瘤早期报道的临床发病率仅为约1/10万，但近年其发病率存在显著的上升趋势。  根据胰腺肿瘤是否分泌产生临床症状的激素，可分为无功能胰腺神经内分泌肿瘤（Non-functional pancreatic neuroendocrine neoplasm, NF-pNEN）（下简称“无功能性肿瘤”）与功能性胰腺神经内分泌肿瘤（Functional pancreatic neuroendocrine neoplasm, F-pNEN）（下简称“功能性肿瘤”），后者包括胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。这些肿瘤中有的常常单独发生，也不乏作为全身系统综合征的一部分而发病，例如多发性内分泌肿瘤综合征1型（Multiple endocrine neoplasia-1, MEN-1）与Von Hippel-Lindau综合征（Von Hippel-Lindau disease, VHL disease）等。不同类型的胰腺神经内分泌肿瘤发病率不同，其恶性比例也有所差异，举例而言，胰岛素瘤中仅约5%-15%为恶性肿瘤，而无功能性肿瘤中恶性肿瘤的占比则达到了60%-90%（表1）。 表1 胰腺神经内分泌肿瘤的分类与恶性比例   无功能性神经内分泌科肿瘤患者不出现因激素分泌异常所导致的症状，往往诊断较迟，肿瘤恶性程度在发现时较高。无功能性肿瘤在其内部也展现出明显的肿瘤异质性。目前，主要采用Ki-67指数和有丝分裂计数两项指标指示肿瘤细胞的增殖活性，基于这两项指标划分的WHO G分级（表2）作为指标可将患者预后进行分层。 表2 胰腺神经内分泌肿瘤的病理分级与临床预后   诊断评估方面，胰腺神经内分泌肿瘤的治疗前评估应结合影像学检查、血清学检验及病理检查等，以对于：①肿瘤的功能特点与遗传相关性，②肿瘤的分期，③肿瘤的病理学分类与分级进行综合评估。影像学方面，以超声、CT、磁共振为代表的传统影像学与功能成像（包括非特异性、基于代谢的功能成像及特异性、基于生长抑素受体的功能成像）综合应用正逐步提升对于肿瘤性质及转移情况评价的准确性。血清学检验方面，基于CgA、NSE的传统标志物和以NETest为代表的新型标志物正在进一步辅助诊断，改善对于预后的预测。病理检查方面，细针抽吸（Fine needle aspiration, FNA）及细针活检（Fine needle biopsy, FNB）对于明确肿瘤组织病理G分级及分型，指导手术及综合治疗方面具有重要意义。 治疗方面，以手术为主的综合治疗是使 胰腺神经内分泌肿瘤患者获得良好远期预后的最佳方法。对于肿瘤直径＜2cm的患者，可选择观察随访。对于需要手术的患者而言，手术策略的制定应综合考虑患者的全身状态、肿瘤的功能及生物学特点，并谨慎评估手术的风险与获益。 综上所述，胰腺神经内分泌肿瘤作为一种少见但具有重要临床意义的神经内分泌肿瘤，其内部具有极大的异质性，并于近年来得到了广泛的重视和深入的探索。目前，该种肿瘤临床上仍以TNM分期和WHO组织病理G分级作为指导诊治的主要依据，对于精确解析患者疾病状态与预后仍存在一定的不足。近年来，随着各项技术的发展以及包含液体活检在内的临床诊治方法的进步，胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗策略也在日新月异的更新着。   作者：平陆

自身免疫性疾病是人体免疫系统错误的将自身正常组织当做异物进行攻击和破坏的一类全身性疾病，不仅导致相应器官的功能异常，同时消耗人们的免疫系统，导致免疫能力下降。近年来，IgG4相关性疾病逐渐被认识，其主要表现为受累器官弥漫或局灶性肿大硬化，伴血清IgG4升高。治疗方面强调个体化，对于症状轻、浅表器官受累、无明显进展的患者可密切观察，对于临床症状和器官功能损害的患者则需要积极的药物治疗。IgG4相关性疾病的药物治疗，一线药物为糖皮质激素（如泼尼松），对于维持疾病稳定或复发难治性患者，可以应用传统的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤），对于极少数病情严重的患者则使用利妥昔单抗等靶向治疗。部分患者的病灶长期高度纤维化，手术切除则是这类患者可选择的治疗方法。IgG4相关性疾病反应指数及血清IgG4、血沉、超敏C反应蛋白水平可用于评价治疗反应及随访。 IgG4相关性疾病最常见的受累部位之一就是胰腺，即自身免疫性胰腺炎（AIP）。1995年，日本学者Yoshida首次描述了AIP，2011年，国际上首次发布了AIP的诊断标准。AIP的主要表现包括，胰腺肿大、梗阻性黄疸、胰腺组中有淋巴浆细胞浸润伴纤维化等等。AIP的诊断主要依靠5方面的依据，即胰腺组织病理学（依靠穿刺活检）、影像学（胰腺增强CT或MRI）、血清学（血清IgG4水平）、其他器官受累情况、对于皮质类固醇治疗的反应。AIP按照病情的严重程度主要分为I、II两型，I型常伴血清IgG4水平升高及其他器官受累，II型血清IgG4水平大多正常、但部分与溃疡性结肠炎等炎症性肠病相关。北京协和医院曾报道了中国最大的单中心AIP研究，总结的194例AIP患者中42.3%的患者合并其他器官受累。 另外，从外科方面着眼，有时自身免疫性胰腺炎与胰腺癌很难鉴别，在拟诊胰头或胆管下段恶性肿瘤考虑行胰十二指肠切除术时，需要尽量做好完备的辅助检查，必要时需经超声内镜或ERCP完善组织活检，可以最大程度地明确诊断而避免不必要的手术治疗。不同于慢性胰腺炎、硬化性胆管炎等疾病，以AIP为典型的IgG4相关性疾病如能早期及时诊断，可通过糖皮质激素治疗得到很大程度的缓解而避免不必要的手术治疗。    作者：赵邦博

胰瘘是每一个胰腺外科医生与患者绕不开的话题，很多患者闻“瘘”色变。那么，到底什么是胰瘘呢？我们又该如何预防胰瘘的发生呢？ 胰腺是人体内重要的消化器官，胰腺分泌富含各种消化酶的胰液，通过胰管进入肠道中，对食物进行消化，肠道才能吸收利用。简单来说，胰瘘就是富含消化酶的胰液从破损的胰腺导管流出到人体内其他部位，对周围组织、器官和血管进行腐蚀破坏，导致相关的并发症，是导致胰腺术后腹腔感染、胃肠壁穿孔、大出血等并发症的重要原因。为了防止或减少胰液漏出导致的不良影响，胰腺手术中会在胰腺断面周围放置引流管，将漏出的胰液引流到体外。一般来说，术后腹腔引流液的淀粉酶含量超过正常血淀粉酶上限3倍，并持续超过3天可诊断为胰瘘。国际上，学术界将胰瘘分为生化漏、B级瘘及C级瘘，后两者称为临床相关胰瘘，也就是说B级和C级胰瘘可以导致临床不良结局的。那么，什么样的人更容易发生胰瘘呢？目前研究表明：胰管直径小、胰腺质地较软、术中出血量较大及特定病理类型的患者更容易发生胰瘘，同时，还有研究发现，肥胖患者也具有较高的胰瘘发生率。 胰瘘的预防主要围绕手术中操作及术后管理两个方面。首先，手术中扎实可靠的胰肠吻合是决定术后胰瘘的关键因素，术中胰管支架的应用也有助于降低胰瘘发生率。对于部分胰瘘高危患者，术后生长抑素及其类似物的使用也能够降低胰瘘的发生率。 在胰瘘发生后，胰瘘的保守治疗主要包括保持引流管通畅引流、控制感染、抑制胰腺外分泌，并辅以必要的肠内肠外营养支持。在保守治疗效果不佳，继发严重感染、出血、消化道穿孔等并发症时，可选择介入或外科手术干预。   作者：邱江东 胡亚

胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillary neoplasms of pancreas, SPN）是一种比较罕见的胰腺肿瘤，约占所有胰腺肿瘤的0.2%~2.7%，其中90%以上的发病人群为青-中年女性。虽然SPN并不多见，但也需要引起我们的重视。因为有大约9%~28%的SPN可以表现出恶性的特征，存在肿瘤转移和复发的风险。因此，SPN被学术界认为是一种低度恶性的肿瘤。 SPN起自人体的重要消化器官——胰腺，起病比较隐匿，在疾病早期并无明显的症状，而且患者的血清肿瘤标记物多为阴性。因此，在患者表现出腹痛或恶心、呕吐的症状而前来就诊时，SPN往往已经生长的比较大了。从自然病程上讲，SPN的体积越大，其恶性程度就越高。恶性的SPN可能侵犯临近的胃、肠、脾脏或血管，甚至可发生肝脏、腹膜等远处转移，对后续的治疗会造成不小的麻烦。 1.SPN的检查手段有哪些？ 在怀疑患有胰腺SPN时，可通过CT和MRI进行辅助诊断。在影像学表现上，SPN包膜的连续性可以反应其恶性程度。良性SPN的包膜大多完整且边界清晰，而包膜的中断是其恶性的标志。此外，还可以结合超声检查进行辅助诊断，大约56%的SPN可见包膜，如果病灶和周围组织分界不清多提示恶性。当然，SPN良恶性的判定需要依靠专业医疗机构的报告，具体还请咨询专科医生。     尽管影像学检查能够在一定程度上提示SPN的良恶性质，但仍然不能获得100%确诊。在临床上，诊断胰腺SPN的金标准仍然是病理检查。获取病理诊断结果的手段主要有两种： （1）超声引导下穿刺活检组织的病理诊断。但由于SPN具有恶性潜能，因此超声引导下的穿刺活检不建议作为诊断SPN的首选手段。 （2）手术标本的病理诊断。由此可知，SPN的最终诊断往往需要依赖手术后的正式病理检查结果。   2.SPN的治疗及生存预后 手术是治疗SPN的唯一有效手段，放化疗治疗效果是有限的。尽管极少数的病人合并远处转移，手术仍然是最佳的选择。令人欣慰的是SPN预后很好，其5年生存率高达93%~98%，10年疾病特异性生存率96%。北京协和医院2023年发表在国际权威期刊《Annals of Surgery》上的研究表明，SPN患者术后复发转移率为4.1%，但复发转移患者也可以长期带瘤生存或者再次手术，远期效果非常好。   作者：杨金收